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1个病例2张表轻松掌握急性脑出血管理策略

时间:2010-10-27 03:36来源:未知 作者:admin 点击:
导读:自发性非创伤性脑出血是一种重要的致死和致残病因。除了重症监护措施的优化,很少有能够真正改善患者预后的干预措施。不过,近年来出现了越来越多针对此类患者的临床研究,为我们提供了更多循证医学证据。本文将以病例做引,对当前脑出血患者的临床治

  导读:自发性非创伤性脑出血是一种重要的致死和致残病因。除了重症监护措施的优化,很少有能够真正改善患者预后的干预措施。不过,近年来出现了越来越多针对此类患者的临床研究,为我们提供了更多循证医学证据。本文将以病例做引,对当前脑出血患者的临床治疗和新兴发展领域做一介绍。

  72岁女性,由于头痛和意识水平下降而就诊。患者的头部CT平扫显示右侧颞顶叶脑出血(图1),CT血管造影显示没有潜在的血管病变或斑点征。患者没有潜在的凝血功能障碍,否认抗凝药使用史,正在使用81 mg/d的阿司匹林进行心血管疾病的预防。

  图1 患者的头部CT平扫显示右侧颞顶叶脑出血,病灶最大截面尺寸约为3.6cm×3.7cm

  患者被送往ICU接受血压监测,她在急诊科的初始血压为176/70 mmHg,在几次静脉推注降压药物后,患者的收缩压被降至130~140 mmHg并保持相对稳定。入院第2天,患者接受了鼻胃管放置以给予肠内营养。发病后24小时复查CT未见明显变化。

  直到患者发病后48小时,生命维持治疗均未调整。然而,患者的头部MRI扫描显示可疑的脑淀粉样血管病微出血(图2)。

  图2 MRI的梯度回波序列(GRE)显示多个分散的点状微出血区域(白色箭头显示其中之一)

  患者最终出院进行康复治疗,由于怀疑脑淀粉样血管病,因此未继续给予患者阿司匹林治疗。发病后7个月,患者遗留有轻微后遗症,不过日常活动可以独立完成,并且能够走动。

  任何迅速的神经功能缺陷进展都应考虑脑出血的可能性,特别是患者出现头痛、意识水平下降、恶心和呕吐时,提示颅内血肿引起颅内压升高。

  头部CT扫描是早期识别和管理脑出血的重点,对于出现临床变化的患者,每6小时复查一次CT,对于监测血肿扩大的情况是很重要的。CT血管造影有助于识别潜在的血管病变,而斑点征/点状征(spot sign)提示活动性出血引起的造影剂外渗,预示患者血肿扩大的可能性(图3)。

  继发性脑出血——动脉瘤、动静脉畸形、抗凝相关脑出血或凝血功能障碍、海绵状血管瘤、中枢神经系统血管炎、静脉窦血栓形成、缺血性脑卒中的出血转化、颅内肿瘤、烟雾病、脓毒性栓子。

  需要进行进一步检查的警示征象包括蛛网膜下腔出血、单纯脑室内出血、静脉高密度、血肿形状不规则、早期显著水肿、病灶相邻钙化或肿物。

  脑出血的1年死亡率接近50%,只有少数幸存者可以恢复功能独立。高龄和基线时格拉斯哥昏迷评分(GCS)较低提示恶化的可能性。早期的恶化常常是由于大面积出血和脑室内出血引起,脑室内出血的死亡率近50%。导致早期恶化的最重要因素是基线脑出血量和血肿扩大情况,血肿扩大多发生在发病3小时内,血肿体积每增加1 mL,死亡率的风险比就增加1%。

  脑血肿周围水肿与脑出血量密切相关,也会造成占位效应并影响患者预后。血肿周围水肿的高峰期是发病后的1~2周,而前3天的水肿绝对量的增加,是院内死亡率的独立预测因素。另外,脑出血的位置对临床管理也是至关重要的,幕下脑出血尤其具有脑干破坏或受压的风险。其他导致不良预后的脑出血位置还包括内囊后肢和丘脑。

  一些评分系统可作为长期预后的指标,但尽管有这样的工具,想要预测脑出血患者的预后仍然比较困难。在24小时内能早期撤离支持治疗,是最重要的生存预测指标。

  脑出血患者应当在重症监护病房或专门的卒中中心接受管理。第一步是呼吸和循环的支持,其次是纠正凝血功能障碍(如果有),具体的纠正手段可以参考表1。

  在保证初始的治疗与护理之后,接下来应当进行进一步的管理。表2列出了相应的指导原则。

  对于神经内科医生,遇到脑出血患者,必要时可能需要血管介入、重症和神经外科的帮助。如果影像学检查提示出现中线移位、脑积水或小脑出血迹象,应当尽早与神经外科联系。小脑出血急诊减压的适应证包括第四脑室闭塞、GCS评分<14分、血肿直径>3~4cm。此外,在以下情况下,同样需要外科的支持:

  颅内压监测和脑室内导管——若患者出血量少,脑室受累程度轻,则没有必要进行颅内压监测,脑室内导管可能会增加感染和出血的风险。然而,对于GCS<8的患者,可考虑使用脑室造口术进行颅内压监测,具体与血肿的占位效应和/或是否有明显的脑室内出血和脑积水有关。

  血肿清除术——研究显示,通过早期开颅进行血肿清除并未带来获益,而微创血肿清除术显示出了一定的前景,并进行了多项3期临床试验,既往的第2期临床试验探索了CT引导下内镜手术的疗效,发现可以有效减少血肿量并减少血肿周围水肿,不过在死亡率上没有明显获益。相关领域仍需进一步探索。

  目前脑出血后恢复抗凝与否,以及具体的恢复时机仍然在争论之中。与高血压性脑出血相比,继发于脑淀粉样血管病的脑出血更可能发生再出血,因此一般不建议这些患者在脑出血后恢复抗凝。

  然而,最近有研究探讨了维生素K拮抗剂相关脑出血问题,发现在伴有心房颤动的脑出血幸存者中,重新开始抗凝治疗可以更好地预防未来的缺血事件,而不会增加脑出血复发风险。旨在实现止血的许多抗凝血逆转剂也正在开发之中。

  关于抗凝重启的问题,详情可参考 一文解惑:颅内出血后如何重启抗凝治疗?

  当前,防止血肿周围水肿扩大的治疗也逐渐走进人们视野。一些旨在减少血肿周围水肿的神经保护疗法,例如去铁胺、吡格列酮、白蛋白、他汀类药物等,目前正在临床试验之中。另外,低温治疗也显示出了一些改善患者预后的希望。期待未来能有更多的研究进展,从而有效降低这种致命性疾病的死亡率。

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